Händelsen har inneburit risk för en allvarlig vårdskada då en övertänjd urinblåsa kan ge bestående besvär. Bakomliggande orsak bedöms vara att gällande rutin inte följts, sannolikt relaterat till hög arbetsbelastning på grund av covidpandemin samt bristande kommunikation. Verksamheten vidtar åtgärder kopplat till detta.

Diarienummer: 2021-ANMSUS000444