Under hela vårdtiden hade patienten problem med stillastående tarm som hanterades enligt rutin men förbättrades inte varför patienten återfördes till Ystad för bedömning av kirurg. Vid kräkning fick patienten maginnehåll i lungorna som påverkade andningen och ledde till hjärtstopp som inte kunde hävas.

Överflyttning av patienten mellan sjukhus och inom sjukhuset har inte följt rutinerna vad gäller överrapportering och bedömning vid ankomst.

Åtgärder som genomförts är uppdatering av rutiner vid omflyttning av patient och genomgång av händelsen i personalgruppen tillsammans med en uppdaterad rutin för att undvika att händelsen upprepas. 

2021-ANMSUS001288