Patienten var i behov av en ventrikelsond (sond via näsan) och i samband med att sonden sattes in uppstod en komplikation som medförde att den penetrerade tumören i skallbasen. Patienten fick kramper och avled senare på grund av blödningar i hjärnan.

Händelsen anmäls enligt lex Maria eftersom den bedöms ha varit undvikbar. Den bakomliggande orsaken bedöms ha varit relaterad till rutiner vid sondnedläggning på patienter med skallbasskada. Verksamheten vidtar åtgärder i samarbete med verksamhetsområdet neurokirurgi för att säkra kännedomen om rutiner.

Diarienummer: 2020-KMSUS000482