Det dröjde innan det stod klart att patienten hade drabbats av lungkollaps. Man behövde utföra både thoraxdränage och kirurgiskt ingrepp för att skapa fria luftvägar.

Patienten återhämtade sig, men två dagar efter att hon återgått till att andas utan tuber fick hon ånyo hjärtstopp vilket ledde till att hon avled, trots omfattande medicinska insatser.

Händelsen anmäls enligt lex Maria eftersom den hade kunnat vara undvikbar. Orsaken bedöms bland annat ha koppling till hanteringen av trachealtuber i samband med kärlkirurgi på halsen, samt diagnostiska svårigheter i det akuta omhändertagandet av den svåra komplikationen. Verksamheten vidtar åtgärder relaterat till detta.

Diarienummer: 2020- ANMSUS000516