Patient behandlades med läkemedel för länge

I oktober 2020 vårdades en man i 90-årsåldern på Skånes universitetssjukhus på grund av en höftfraktur.

Under vårdtiden hade patienten drabbats av hyperkalemi (hög halt av kalium i blodet) och med anledning av det beslutade man att han inte längre skulle behandlas med kaliumsparande vätskedrivande läkemedel.

När patienten skrevs ut missade man dock att ange detta i det system som används för dosdispenserade läkemedel vilket ledde till att han fortsatte att ta dessa läkemedel vid hemkomst. Efter cirka två månader inkom patienten med symtom på uttorkning och försämrat allmäntillstånd.

Händelsen anmäls som en allvarlig vårdskada och orsaken bedöms ha varit bristande rutiner vid utskrivning. För att minska risken för upprepning bildar verksamheten en arbetsgrupp med ansvar att se över och uppdatera utskrivningsrutinen.

Diarienummer: 2020-ANMSUS001199