Patient avled i akut blödning

En kvinna i 75-årsåldern med diabetes, högt blodtryck och bindvävssjukdom lades in på Lasarettet Trelleborg för utredning av illamående, diarré och smärta i magtrakten sedan en tid tillbaka.

Kvinnans blodvärde var lågt och eftersom hon tidigare behandlats för en mag- tarmblödning misstänkte man det nu också. Kirurgkonsult bedömde att det inte rörde sig om pågående akut blödning och man planerade därför fortsatt utredning samt behandling med blodtransfusion i Trelleborg.
Morgonen efter inläggningen kräktes patienten blod och blev okontaktbar. Trots återupplivningsförsök avled patienten.

Obduktionsutlåtandet kan inte fastställa någon säker dödsorsak då ingen blödningskälla hittas.

Händelsen anmäls som risk för allvarlig vårdskada. Denna specifika händelse hade sannolikt inte kunnat undvikas om patienten hade överflyttats till kirurgisk enhet. Det föreligger däremot en generell risk för allvarlig vårdskada om patienter med risk för akut mag- tarmblödning vårdas på enheter utan möjlighet till terapeutiska åtgärder. Dessa patienter bör i första hand vårdas på kirurgisk enhet.

Verksamheten vidtar nu åtgärder för att förtydliga vårdnivåer och gränssnitt mellan olika kompetenser eller specialiteter inom och mellan sjukhusen i förvaltningen.

Diarienummer: 2020-KMSUS000427