Nyfött barn avled efter blödning

Under hösten 2019 avled ett nyfött barn på Skånes universitetssjukhus i Lund efter att en blödning orsakat cirkulationssvikt, ett tillstånd som uppstår när vitala organ inte får tillräckligt med syre på grund av dålig blodtillförsel.

Barnet föddes extremt för tidigt, det vill säga innan vecka 28, på grund av obalans i blodcirkulationen när barnet fortfarande låg i mammans mage. Barnet fick navelkatetrar enligt rutin och i samband med appliceringen noterades små blödningar som stoppades genom att man la tillfälligt tryck på dem - så kallad kompressionsbehandling, i kombination med blodstillande produkt.

En kort stund senare larmade övervakningssystemet för låg syremättnad och då noterades en större blödning. Blödningen hanterades korrekt men trots fulla åtgärder avled barnet cirka 30 minuter senare.

– Det som hänt är väldigt tragiskt och vi gör nu vårt yttersta för att minska risken för att något liknande ska kunna hända igen, säger Elisabeth Olhager, verksamhetschef för neonatalvården på Skånes universitetssjukhus.

Bakomliggande orsak till händelsen bedöms dels vara att barnets blodcirkulation inte var utvecklat för livet utanför mammans mage samt otillräckliga rutiner för applicering av navelkateter vid detta tillstånd. Händelsen anmäls enligt lex Maria eftersom det inte går att utesluta att den hade kunnat förhindras.

– Detta fall kompliceras av att barnet var cirkulatoriskt påverkat innan födseln. Rutinerna vi har för hur man använder navelkateter i sådana fall har inte varit tillräckliga för det här barnet. Nu kompletterar vi dessa med en standardisering av kompressionsbehandlingen, som innebär att vi alltid hanterar de blödningar som kan uppstå på samma sätt, säger Elisabeth Olhager.

Diarienummer: 2019-KMSUS001223