Missad uppföljning av fotledsfraktur

I mars 2020 opererades en kvinna i 70-årsåldern för en fotledsfraktur på Skånes universitetssjukhus. Frakturen åtgärdades genom att brottet stabiliserades med metallpinnar, så kallad extern fixation. Ett återbesök för att följa upp patienten planerades men när verksamheten förändrades till följd av covid-19-pandemin planerade man istället uppföljning på telefon efter att patienten röntgats. Denna uppföljning missade verksamheten att boka in.

Efter cirka två månader återkom patienten då hon ådragit sig en handledsfraktur. I samband med det upptäcktes den kvarvarande externa fixationen som då opererades bort.

Fotleden har läkt väl men här fanns det risk för allvarlig vårdskada eftersom extern fixation medför ökad risk för infektion. Orsak till händelsen bedöms vara att verksamheten snabbt skulle ställa om på grund av covid-19 och att man missade att boka in telefonuppföljning med patienten.

Verksamheten vidtar åtgärder relaterat till detta, med information kring händelsen och gällande rutiner.

Diarienummer: 2020-ANMSUS000690