Missad cancertumör vid skiktröntgenundersökning

En kvinna i 30-årsåldern som tidigare hade behandlats för livmoderhalscancer gjorde en skiktröntgenundersökning i samband med kontroll på Centralsjukhuset i Kristianstad.

Vid undersökningen ville man kontrollera om det fanns tecken på att tumören hade kommit tillbaka (tumörrecidiv). Undersökningen granskades av en erfaren röntgenspecialist som inte hittade några tecken på det.

Ett och ett halvt år senare sökte kvinnan på nytt vården, den här gången för andningsbesvär. Lungröntgen visade att hon hade en misstänkt förändring i lungan som kunde vara en tumör.

I samband med detta eftergranskades den förra undersökningen och nu kunde man konstatera att det redan vid den undersökningen fanns en sju millimeter stor förändring på platsen för den tumörmisstänkta förändringen. Vidare utredning visade kvinnan hade fått två lungmetastaser varav en utgjorde den lilla förändring som den granskande radiologen inte noterat vid den första undersökningen.

Kvinnans tumörrecidiv upptäcktes 17 månader efter att den första undersökningen gjorde vilket försenade behandlingen och det kan inte uteslutas att det varit en undvikbar vårdskada. Orsaken var den mänskliga faktorn.

Fallet kommer att visas för klinikens röntgenläkare där som led i verksamhetens internutbildning.

Diarienummer: 2022-KM000629