Metastaser uppmärksammades inte inför strålbehandling

En kvinna i 30-årsåldern opererades för livmoderhalscancer inom verksamhetsområde kvinnosjukdomar (KK), Sus i Lund. Efter operationen faxades remiss till onkologmottagningen för strålbehandling och cytostatika.

Svar på vävnadsprov som kom till KK drygt en vecka efter operationen visade bland annat flera lymfkörtelmetastaser, varav två var belägna bredvid stora kroppspulsådern. Patienten genomgick strålbehandling, men metastaserna bredvid stora kroppspulsådern uppmärksammades inte på onkologimottagningen varför strålningen inte inkluderade det området. Detta upptäcktes först efter avslutad behandling. Patienten är drygt två år efter operationen tumörfri.

Händelsen anmäls enligt lex Maria på grund av risk för allvarlig vårdskada. Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara bristande rutiner för genomgång av svar på vävnadsprover inför strålbehandling. För att minska risken för upprepning har ny förvaltningsövergripande rutin för PAD-svar skapats.

Diarienummer: 2019-KMSUS000692