Man dog efter försenad blodsockerkontroll

En man i 60-årsåldern med en nydiagnostiserad neuroendokrin tumör i bukspottskörteln och levermetastaser kom in till akutmottagningen på Centralsjukhuset i Kristianstad (CSK) efter att ha fallit i hemmet. Mannen diagnostiseras med en halsryggfraktur och lades in på ortopedavdelningen.

På ortopedavdelningen blev mannen medvetslös, fick kramper och hade svårt att hålla luftvägarna fria. Intensivvårdsjouren kontaktades men mannen bedömdes inte vara aktuell för intensivvård och stannade kvar på ortopedavdelningen.

Därefter försämras mannens andning ytterligare och några timmar senare kontaktades intensivvårdsjouren igen. Först 24 timmar efter att han hade kommit till CSK kontrollerades hans blodsockervärde, som visade sig vara mycket lågt.

Blodsockret hade inte heller kontrollerats vid tidigare kontakt med kirurgmottagningen eller under den tidigare vårdtiden på kirurgavdelningen. Trots behandling hade mannen ett väldigt svårreglerat blodsocker. Han flyttades till kirurgavdelningen där han var fortsatt medvetslös och sedan avled.

Det går inte att utesluta att mannen avled för att man inte uppmärksammade och åtgärdade mannens låga blodsockerhalt i tid.

En händelseanalys har startats för att klargöra varför fördröjningen uppstod.

Diarienummer: 2020-KM000325