Ledare till central venkateter glömdes kvar

I augusti 2020 opererades en man i 65-årsåldern akut på Skånes universitetssjukhus på grund av en blodpropp i aortan. Vid operationen anlades en central venkateter vars ledare man sen glömde att ta bort.

Den kvarglömda ledaren identifierades när patienten skulle genomgå kärlkirurgi och i samband med operationen punkterades den högra ljumskvenen och katetern kunde tas bort utan komplikationer. Patienten har inte fått några bestående men av det inträffade.

En kvarglömd ledare till en central venkateter utgör en risk för allvarlig vårdskada, därför anmäls händelsen enligt lex Maria. Orsak till händelsen bedöms vara att riktlinjen inte följdes i den stressiga situation som uppstod vid den akuta operationen.

Verksamheten bedömer att den gällande riktlinjen inte behöver uppdateras, men för att minska risken för liknande händelser påminner och informerar man i verksamheten.

Diarienummer: 2020-ANMSUS000789