Läkemedelsallergi missades

En kvinna i 80-årsåldern på ett särskilt boende ordinerades antibiotika mot en sårinfektion av sin läkare på en vårdcentral i nordvästra Skåne. Kvinnan hade dosläkemedel (avdelade doser i påsar). Men förskrivning av dessa sker inte i journalsystemet utan i ett separat IT-verktyg som saknar varning mot läkemedelsöverkänslighet.

I journalen fanns en varning om att kvinnan reagerat på samma antibiotika tidigare, men denna uppmärksammades inte. Hon fick en kraftig allergisk reaktion, men kunde efter vård på akutmottagningen återvända till sitt boende utan att ha tagit skada av det inträffade.

Att läkemedelsallergin missades innebar att patienten utsattes för en allvarlig risk när hon ordinerades ett läkemedel som hon var allergisk mot.

Händelsen är ett exempel på en känd risk på grund av att vi arbetar i olika system. I Region Skånes kommande sammanhållna digitala vårdsystem (SDV) kommer risken bli betydligt mindre att liknande händelser inträffar igen.

Diarienummer: 2020-KM000383