Läkemedel förväxlades i samband med operation
Förväxling av läkemedel får inte inträffa. Händelsen påvisade en brist i den muntliga kommunikationen mellan olika personalkategorier på operationsavdelningen.
Händelsen har lett till att en påtaglig risk identifierats och att avdelningen infört striktare rutiner för hur kommunikationen skall gå till. Händelsen har tagits upp på arbetsplatsträffar och personalen har informerats om vidtagna åtgärder.
Diarienummer: 2020-KMKRYH000007