Lågt blodvärde följdes inte upp

I januari 2021 behandlas en multisjuk man i 70-årsåldern på Skånes universitetssjukhus i Malmö. Mannen behövde genomgå en underbensamputation och efter operationen fick han blodtransfusion på grund av lågt blodvärde. Efter några dagar fick mannen blödning från urinvägarna och en kateter sattes.

Blodvärdet var lågt och någon morgon senare fick patienten hjärtstillestånd. Han hade då en pågående blödning i urinvägarna och hade mycket lågt blodvärde.

Man lyckades få igång mannens hjärta igen, men efter något dygn avled han i sviterna av hjärtsvikten.

Hjärtstilleståndet bedöms ha skett på grund av låg blodvolym orsakat av blödningen från urinvägarna. Detta skulle möjligen ha kunnat förebyggts om blodvärdet följts tätare. Händelsen bedöms därför som en allvarlig vårdskada och anmäls enligt lex Maria.

Verksamheten vidtar åtgärder kopplat till detta.

Diarienummer: 2021-ANMSUS000171