Kvinna fick fel läkemedel

En kvinna i 50-årsåldern vårdades i sitt hem inom Palliativ vård och ASIH (avancerad sjukvård i hemmet) i mellersta Skåne och skulle behandlas med ett smärtstillande läkemedel i intravenös infusion.

Sjuksköterskan tog fel preparat från läkemedelsrummet och påbörjade infusion av ett kortverkande anestesimedel i stället. Misstaget upptäcktes inom några minuter när kvinnan somnade. Sjuksköterskan stängde omedelbart av infusionen och kontaktade ansvarig läkare. Patienten hann bara få en mindre dos av läkemedlet, vaknade till efter en stund och fick inga men av händelsen. Patient och anhöriga informerades direkt om misstaget.

Händelsen bedöms som undvikbar och kunde ha orsakat en allvarlig vårdskada. Verksamheten har gjort en orsaksutredning och upprättat en handlingsplan så att en liknande händelse inte ska kunna hända igen.

Diarienummer: 2022-KM0000418