Komplikation vid hjärtkirurgi på barn
Under hösten 2020 opererades ett barn på Skånes universitetssjukhus i Lund på grund av ett hjärtfel. Under operationen skedde en förväxling av kärl vilket innebar att aorta stängdes av. Händelsen ledde till övergående njursvikt och cirkulationssvikt i tarmen, samt till att barnet drabbades av förlamning i ben och delar av bålen.
Orsaken till det inträffade var felbedömning av anatomiska strukturer, troligtvis på grund av brister i kommunikation mellan kirurgerna och narkosteamet i samband med operationen. Felbedömning av de symtom som aortaavklämningen orsakade bidrog också.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som en allvarlig vårdskada och i verksamheten inför man en standardiserad process för överrapportering vid operationer. Man genomför också utbildningar för verksamhetens medarbetare med fokus på kända komplikationer till den här typen av operationer.
Diarienummer: 2020-ANMSUS001239