Förväxling av luft och syrgas till patienter
En man i 70-årsåldern och en kvinna i 90-årsåldern vårdades under januari respektive februari 2022 vid lasarettet i Ystad. Båda hade behov av extra tillförsel av syrgas för att få bra syresättning, men under respektive vårdtillfälle skedde under begränsad tid en förväxling mellan luft och syrgas. Förväxlingen gjorde att mannen och kvinnans syresättning försämrades, men de fick ingen vårdskada till följd av detta.
I utredningarna har det framkommit brister inom olika områden så som otillräcklig markering av luft respektive syrgas, följsamhet till rutiner vad gäller att luftaggregat ska vara bortkopplade när de inte används samt att ansvarig sjuksköterska ska kontrollera att det är rätt gas som administreras efter omvårdnadsåtgärder.
Verksamheten har påbörjat ett förbättringsarbete med ett flertal tydligare rutiner samt förbättrade markeringar för att undvika liknande händelser.
Diarienummer: 2022-ANMSUS000352 och 2022-ANMSUS000353