Förgiftning hos patient upptäcktes sent

I april kom en kvinna i 40-årsåldern in till akutmottagningen på Skånes universitetssjukhus i Lund efter att ha intagit alkohol i kombination med ett milt lugnande läkemedel. Efter att ett mindre sår hade sytts ihop var patienten trött och bedömdes behöva tillsyn inför senare överföring till psykiatrisk vård.

Senare under dagen upptäckte man att patienten var mer medvetande- och andningspåverkad, något som orsakats av en medelsvår förgiftning med det lugnande läkemedlet och som i efterhand kan sägas borde övervakats tätare.

Patienten intuberades och överfördes till intensivvård där hon återhämtade sig efter några timmar.

Händelsen hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada och de bakomliggande orsakerna bedöms ha varit bristande övervakning, bristande kommunikation i samband med överflyttning av patienten inom akutmottagningen samt att förloppet med förgiftningen var svårt att förutse.

Verksamheten förbättrar sina rutiner för övervakning och överrapportering och gör insatser för att stärka kompetensen om förgiftning med aktuellt läkemedel.

Diarienummer: 2020- ANMSUS000699