Fördröjd uppföljning av lungförändring på röntgen

En kvinna i 80-årsåldern besökte sin vårdcentral i Lund för en rutinkontroll. Då upptäckte läkaren att man hade missat en annan kontroll som borde ha utförts flera år tidigare.

Vid en datortomografiundersökning som kvinnan hade genomgått fyra år tidigare hade man upptäckt en mindre förändring på ena lungan. Enligt gällande riktlinjer ska sådan förändring följas upp med röntgen vid tre olika tillfällen. Detta var speciellt viktigt då kvinnan tidigare hade haft njurcancer. De första två undersökningarna utfördes enligt riktlinje och var utan anmärkning. Den sista uppföljningen, som skulle ha utförts efter två år, glömdes emellertid bort.

När detta upptäcktes skickade en försenad remiss till röntgen. Undersökningen visade att förändringen hade ökat i storlek och en remiss till lungkliniken skickades. Utredning har inte gett något entydigt svar men risken för att det skulle röra sig om cancer bedöms som liten.

Den fördröjda uppföljningen av lungförändringen innebar risk för vårdskada och att förändringen skulle ha kunnat bli elakartad. Orsaken till händelsen bedöms vara att vårdcentralen saknat lokal rutin för att se till att röntgenkontroller utförs enligt tidsbestämda intervaller.

Händelsen har gåtts igenom med vårdcentralens personal och man har skapat en rutin där läkare anger vid vilka tidpunkter viss undersökning ska utföras.

Diarienummer:2020-KMKRYH000084