Transporten skedde utan medföljande sjuksköterska och rutinen att patienten ska vara uppkopplad till en defibrillator följdes inte heller. När patienten kom fram till hjärtintensiven drabbades hon av hjärtstillestånd.

Patientens tillstånd kunde åtgärdas och händelsen anmäls som risk för allvarlig vårdskada. Orsaken bedöms ha varit att rutinen för den här typen av patienttransporter inte följdes. Verksamheten vidtar åtgärder kopplat till detta.

Diarienummer: 2021-ANMSUS000085