Fördröjd diagnos av ryggfraktur

I mars 2020 kom en kvinna i 80-årsåldern in till akutmottagningen på Skånes universitetssjukhus i Lund på grund av smärta i bröstkorgen. Vid en första utredning gjordes en skiktröntgen som visade på kraftig kotkompression, med ett utseende som gjorde att en instabil fraktur kunde misstänkas. Detta tolkades som en gammal skada och patienten upplevde ingen smärta i ryggen.

Patienten skickades hem men återkom nästa dag med svårigheter att stödja på benen, varpå hon lades in på vårdavdelning på lasarettet i Landskrona. Under vårdtiden utvecklade patienten förlamning i benen på grund av skada i ryggmärgen, och en dryg vecka efter ankomsten till vårdavdelningen gjordes en magnetröntgen som visade ett försämrat frakturläge.

En ryggoperation genomfördes men drygt tre veckor efter den avled patienten på grund av andningssvikt relaterat till lunginflammation.

Förlamningen i benen hade eventuellt kunnat undvikas om den instabila frakturen hade åtgärdats vid den första vårdkontakten, därför anmäls händelsen enligt lex Maria. Orsak till det inträffade bedöms ha varit kunskapsbrist och verksamheten vidtar åtgärder för att minska risken för upprepning. Man informerar om händelsen i läkargruppen och går igenom diagnostik och handläggning av ryggfrakturer, samt att ryggjour alltid ska kontaktas vid minsta misstanke om instabil ryggfraktur.

Diarienummer: 2020-ANMSUS000616