Fördröjd diagnos av metastaser

I oktober 2020 röntgades en kvinna i 70-årsåldern på Skånes universitetssjukhus i Malmö. Undersökningen gjordes som en uppföljning efter tidigare cancerbehandling och visade förändringar i skelettet som skulle kunna vara metastaser, det vill säga dottertumörer.

Kvinnans behandlande läkare bad därför om demonstration – en eftergranskning och diskussion kring röntgenbilderna – men detta blev aldrig gjort.

Fem månader efter röntgen sökte kvinnan vård för smärta i ryggen och hon konstaterades ha flera skelettmetastaser. Den fördröjda diagnosen har inneburit ökat lidande för kvinnan och det kan inte uteslutas att fördröjningen kan ha påverkat prognosen negativt.

Orsak till händelsen var att röntgenverksamheten vid den tiden hade som rutin att remisser med önskemål om demonstration skrevs ut på papper och hanterades i en pärm, och i detta fall saknades den utskrivna remissen. För att minska risken för liknande händelser har rutinen nu digitaliserats med kontrollfunktion.

Diarienummer: 2021-ANMSUS000682