Fördröjd diagnos av invagination hos spädbarn

Sent en kväll i februari 2022 kom ett spädbarn in akut till Skånes universitetssjukhus i Malmö på grund av nedsatt allmäntillstånd, hög feber och kräkningar. Man misstänkte att barnet fått en infektion och satte in antibiotika. Det skrevs också en remiss för ultraljudsundersökning att utföras akut nästföljande dag, eftersom man kände en oklar knöl då man undersökte buken.

När patienten försämrades nästa dag gjordes en först en röntgenundersökning som gav misstanke om invagination, ett tillstånd som innebär att en del av tarmen dragits in i den efterföljande delen och som kräver akut handläggning. Tillståndet bekräftades vid ultraljudsundersökning. Patienten förflyttas till Lund där operationen utfördes och då behövde man ta bort tio centimeter tarm.

Händelsen anmäls enligt lex Maria på grund av den fördröjda diagnosen. Det är möjligt att invaginationen hade kunnat lösas utan kirurgi och utan att man tagit bort delar av tarmen. Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara ett så kallat diagnostiskt fel. Verksamheten tar upp detta till diskussioner för att medvetengöra denna typ av fel.

2022-ANMSUS000205