Fördröjd diagnos av fraktur

I februari 2021 behandlade akutmottagningen på Skånes universitetssjukhus i Malmö en två månader gammal flicka som inte ville röra på vänster arm. I början misstänktes det att flickans armbågsben hade glidit snett, så kallad pigluxation. Det gjordes därför försök att återföra armbågsbenet i rätt läge, men utan framgång.

Därefter gjordes en röntgen som vid en första granskning inte visade någon skelettskada. När röntgenbilderna granskades ytterligare bedömdes de dock vara av dålig kvalitet och man rekommenderade en ny röntgen. Men den blev inte utförd direkt. Istället gjordes nya försök att återföra armbågsbenet till rätt läge. När flickan väl röntgades igen visade det att hon hade en fraktur i armen, som då behandlades med gips.

Händelsen anmäls enligt lex Maria eftersom flickan utsatts för smärtsamma försök att återföra armbågsbenet, samt smärta från den obehandlade frakturen. Orsak till händelsen bedöms vara att det var oklart hur skadan uppstått och att det är en ovanlig fraktur för ett spädbarn. För att minska risken för liknande händelser vidtar verksamheten utbildningsinsatser.

2021-ANMSUS000476