När gipset senare togs av hos primärvården var armbågen instabil och patienten hade uttalade besvär, varför hon remitterades akut till ortopedimottagning. Där kunde man konstatera att armbågsleden var ur led. Operation genomfördes med gott resultat men det är för tidigt att avgöra om den fördröja behandlingen kommer att ge några bestående men.

Den fördröjda diagnosen och åtgärden anmäls enligt lex Maria som en allvarlig vårdskada, och orsak till händelsen bedöms vara att ingen ny röntgen genomfördes när tillståndet försämrades. För att minska risken för liknande händelser genomför verksamheten utbildningsinsatser och informerar om händelsen.

Diarienummer: 2020-ANMSUS000883