Fördröjd behandling av lårbensfraktur och lungförändringar

I april 2020 kom en kvinna i 95-årsåldern med demenssjukdom in till akutmottagningen på Skånes universitetssjukhus i Malmö eftersom hon hade svårigheter att stödja på vänster ben efter ett misstänkt fall på boendet.

Röntgen visade på stabil fraktur i lårbenshalsen som enligt bedömning inte behövde opereras. Röntgen visade också att patienten hade förändringar på lungorna, dessa bedömde man att primärvården kunde följa upp.

Innan patienten lämnade akutmottagningen föll hon och slog sig ibland annat i ansiktet. Hon togs om hand och undersöktes, men det finns ingen dokumentation kring fallet. Boendet informerades inte heller om fallet och någon remiss till primärvården för att följa upp lungförändringarna utfärdades inte.

Två dagar senare återkom patienten till akutmottagningen efter att läkare på boendet konstaterat förkortat/utåtroterat ben. Röntgen visade att kvinnan hade drabbats av en lårbensfraktur. Ett par timmar efter ankomsten till akutmottagningen började patientens vitala funktioner att svikta och man beslutade då om palliativ vård.

Det går inte att utesluta att förloppet hade blivit annorlunda om rätt åtgärder satts in tidigare. Orsak till händelsen bedöms vara bristande dokumentation och information till boendet och primärvården. Verksamheten vidtar åtgärder kopplat till detta.

Diarienummer: 2020- ANMSUS000740