För tidigt födda barn fick fel läkemedel

I juli 2021 fick tre mycket för tidigt födda barn på neonatalavdelningen på Skånes universitetssjukhus i Lund oväntat för höga blodsockervärden och sattes in på insulin.

Inom ett dygn upptäcktes att de fått en aminosyralösning med socker, istället för den sockerfria motsvarigheten de egentligen skulle ha fått. När man bytte till den ordinerade behandlingen sjönk blodsockervärdena och insulinbehandling kunde avslutas.

Händelsen anmäls enligt lex Maria på grund av risk för allvarlig vårdskada. Bakomliggande orsaker bedöms vara otydlig ordination och förväxlingsrisk på grund av att förpackningarna är lika. Verksamheten vidtar åtgärder mot detta i syfte att minska risken för upprepning.

2021-ANMSUS000955