När sonden senare på kvällen spolades med vatten fick patienten ont. En röntgenundersökning visade då att sonden låg i luftstrupen. Patienten hade även drabbats av lungkollaps som krävde ett par dygns behandling med dränage.

Händelsen anmäls enligt lex Maria eftersom det är möjligt att den hade kunnat undvikas genom en mer aktsam sondläggning. Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara bristande kontroll av sondläge. För att minska risken för upprepning genomför verksamheten utbildningsinsatser.

Diarienummer: 2020-ANMSUS000518