Felaktig sondläggning orsakade lungkollaps

I april 2020 vårdades en kvinna i 65-årsåldern på en kirurgisk avdelning på Skånes universitetssjukhus i Malmö. I samband med att en sond sattes genom näsan till magsäcken drabbades patienten av hosta. Efter ett enklare test där man lyssnar på magen var bedömningen att sonden låg rätt i magsäcken.

När sonden senare på kvällen spolades med vatten fick patienten ont. En röntgenundersökning visade då att sonden låg i luftstrupen. Patienten hade även drabbats av lungkollaps som krävde ett par dygns behandling med dränage.

Händelsen anmäls enligt lex Maria eftersom det är möjligt att den hade kunnat undvikas genom en mer aktsam sondläggning. Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara bristande kontroll av sondläge. För att minska risken för upprepning genomför verksamheten utbildningsinsatser.

Diarienummer: 2020-ANMSUS000518