Elektroder vid pacemakeroperation felkopplades

I september 2021 fick en man i 50-årsåldern en pacemaker inopererad på Skånes universitetssjukhus i Lund. Efter operationen fick mannen besvär och mådde dåligt. Efter en månad upptäcktes det att elektroderna från pacemakern var felplacerade. Mannen opererades igen med gott resultat.

Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig undvikbar vårdskada, eftersom patienten fick opereras ytterligare en gång. Orsak till händelsen bedöms vara den mänskliga faktorn och att rutiner inte följdes under operationen och uppföljningen av den.

Verksamheten vidtar åtgärder relaterat till detta. Bland annat lyfter man vikten av att följa aktuella rutiner och arbeta strukturerat.

2021-ANMSUS001298