Dysfunktionell shunt åtgärdades sent

En man i 45-årsåldern med cysta i hjärnan sökte under våren 2019 vid flera tillfällen vård akut på grund av huvudvärk. Han sökte både till Centralsjukhuset i Kristianstad och till Skånes universitetssjukhus i Lund. Patientens cysta behandlades sedan många år med så kallad shunt, en slang som leder bort överflödig vätska.

Skiktröntgen visade att cystan hade vuxit något och man misstänkte att den inte var tillräckligt dränerad. Men när man skulle ändra inställningarna i shunten hittade man inte den pappersjournal där dessa fanns dokumenterade, vilket ledde till att den ställdes in på ett värde som senare visade sig vara högre än det som patienten tidigare haft.

Efter att inställningarna ändrats sökte patienten vård på nytt på grund av förvärrad huvudvärk, synpåverkan och domningar i armarna. Några dagar senare opererades han varpå man fann att det var stopp i bukshunten. Ett nytt shuntsystem opererades in.

Den fördröjda åtgärden orsakade ett ökat lidande för patienten och bedöms som en allvarlig vårdskada. Orsak till händelsen var att man hade svårt att hitta den journal där shuntinställningarna fanns dokumenterade.

Verksamheten har tagit fram konkreta förslag på åtgärder för att minska risken för liknande händelser.

Diarienummer: 2020-KMSUS000355