Vid det senare tillfället kontaktas ortopedjouren som undersöker patienten och kontaktar medicinjour. Förloppet sedan är mycket snabbt och patienten upptäcks livlös i sängen. Hjärt-lungräddning påbörjades men patientens liv gick inte att rädda.

Att det EKG som togs under natten inte omgående bedömdes av en läkare kan ha bidragit till en allvarlig vårdskada, eftersom eventuella tecken på infarkt hade kunnat leda till annan vård av patienten.

För att minska risken för liknande händelser inför verksamheten en rutin att alla EKG omgående ska granskas av en läkare. Verksamheten ser också över de rutiner som finns för granskning, sändning och dokumentation av EKG.

Diarienummer: 2020-KMSUS000286