Central venkateter hade avklippt infart
På grund av bristfällig journaldokumentation har det inte gått att fastställa när detta har skett eller om orsaken var ett misstag eller fabrikationsfel.
Händelsen anmäls enligt lex Maria eftersom det förelåg risk för allvarlig vårdskada. Verksamheten går igenom rutiner med medarbetare och påminner om dokumentationsskyldighet, för att minska risken för upprepning.
Diarienummer: 2020-KMSUS000425