Central venkateter hade avklippt infart
En kvinna i 30-årsåldern genomgick en ryggoperation på Skånes universitetssjukhus i Malmö i november 2019. Inför operationen sattes en central venkateter (CVK) in. I samband med infusion tio dagar senare upptäckte man att den delen av den venösa infarten som inte använts såg ut att vara avklippt.
På grund av bristfällig journaldokumentation har det inte gått att fastställa när detta har skett eller om orsaken var ett misstag eller fabrikationsfel.
Händelsen anmäls enligt lex Maria eftersom det förelåg risk för allvarlig vårdskada. Verksamheten går igenom rutiner med medarbetare och påminner om dokumentationsskyldighet, för att minska risken för upprepning.
Diarienummer: 2020-KMSUS000425