Brister i behandling med högflödessyrgas

I september 2021 behandlades en kvinna i 35-årsåldern på Skånes universitetssjukhus i Lund för covid-19. Kvinnan behandlades med högflödessyrgas på grund av andningssvikt.

Syrgasslangen lossande av misstag och när syremättnaden i blodet sjönk visade det sig att larmgränsen var sänkt samt att larmklockan inte fungerade. Detta uppmärksammades när patienten gestikulerade och vårdpersonal kom och avhjälpte situationen.

Händelsen anmäls enligt lex Maria då den bedöms ha varit undvikbar. Orsaken till händelsen var troligen relaterad till brister i vårdrutiner. Dessutom fanns det brister i en medicinskteknisk produkt. Verksamheten vidtar åtgärder relaterat till detta.

2021-ANMSUS001017