Bristande övervakning vid förlossning

I mars 2020 kom en kvinna med fullgången graviditet in till förlossningsavdelningen på Skånes universitetssjukhus i Malmö. Kvinnan hade värkar och vattnet hade gått. Efter undersökning och två timmars CTG-registrering utan avvikelser kopplades CTG bort för att patienten skulle duscha. Först två timmar senare kopplades CTG på igen och då såg man fosterpåverkan och beslutade om akut kejsarsnitt.

Barnet var medtaget när det kom ut och risk för bestående men kan inte uteslutas.

Bakomliggande orsak till händelsen bedöms vara att riktlinjer för CTG-övervakning inte följts på grund av hög arbetsbelastning. För att minska risken för upprepning vidtar verksamheten åtgärder relaterat till detta.

Diarienummer: 2020-ANMSUS000973