Bristande övervakning vid andningssvikt

I oktober 2019 lades en multisjuk kvinna i 90-årsåldern in på ortopediavdelning på Skånes universitetssjukhus i Malmö på grund av misstänkt postoperativ infektion i ena höften. Under vårdtillfället visade patienten tecken på ökad andningssvikt.

Trots upprepade specialistkonsultationer och efter en viss initial förbättring avled patienten oväntat.

Händelsen anmäls enligt lex Maria eftersom dödsfallet kan ha varit undvikbart. Verksamheten har gjort en händelseanalys och identifierat en rad bakomliggande orsaker som till exempel otillräcklig dokumentation och otydliga rutiner för övervakning. En handlingsplan med åtgärder relaterat till detta har tagits fram.

Diarienummer: 2020-ANMSUS000692