Bristande övervakning vid andningssvikt
Trots upprepade specialistkonsultationer och efter en viss initial förbättring avled patienten oväntat.
Händelsen anmäls enligt lex Maria eftersom dödsfallet kan ha varit undvikbart. Verksamheten har gjort en händelseanalys och identifierat en rad bakomliggande orsaker som till exempel otillräcklig dokumentation och otydliga rutiner för övervakning. En handlingsplan med åtgärder relaterat till detta har tagits fram.
Diarienummer: 2020-ANMSUS000692