Bristande övervakning av patient med andningssvikt

I januari 2021 vårdades en man i 70-årsåldern på Skånes universitetssjukhus i Malmö på grund av lungsvikt orsakad av en covid-19-infektion. Patienten behandlades med högflödessyrgas och planerades för intensivvård eftersom tillståndet hade försämrats. Vid ett tillfälle drog patienten av sig den utrustning som användes för syrgas och övervakning.

Händelsen uppmärksammades inte omedelbart av vårdpersonal. När det upptäcktes intuberades patienten och flyttades till intensivvårdsavdelning. Patienten avled senare samma natt i sviterna av covid-19.

De bakomliggande orsakerna till det inträffade var att ljudnivån i larmfunktionen hade ändrats samt att övervakningen var centraliserad till en övervakningsskärm på avdelningen.

Händelsen anmäls som risk för allvarlig vårdskada och för att minska risken för upprepning införs fler skärmar för övervakning, och larmpaneler till övervakningsutrustningen har ställts in på ett annat sätt.

Diarienummer: 2021-ANMSUS000095