Bristande övervakning av patient med andningssvikt

I oktober 2019 drabbades en multisjuk man i 70-årsåldern av pneumoni (lunginflammation) efter att ha genomgått ortopedisk kirurgi på Skånes universitetssjukhus i Malmö.

Patientens andning försämrades, vårdades på intensivvård men återgick till avdelning där han oväntat avled trots upprepade specialistkonsultationer.

Eftersom dödsfallet kan ha varit undvikbart, om rätt medicinska åtgärder hade satts in när patienten försämrades, anmäls händelsen enligt lex Maria. De bakomliggande orsakerna bedöms vara fel vårdnivå, bristande dokumentation av vitala parametrar och bristande samordning av vården.
Verksamheten har gjort en händelseanalys som resulterat i en handlingsplan med förbättrade rutiner för övervakning, dokumentation, samordning och kommunikation.

Diarienummer: 2020-ANMSUS000693