Bristande kontroll av vätskebalans hos patient med mekaniskt cirkulationsstöd

I februari 2020 vårdades en man i 65-årsåldern på Skånes universitetssjukhus i Malmö efter att ett fall i hemmet orsakat en fraktur i ländryggen. Smärtorna gjorde att han hade svårt att röra sig och han drabbades även av förstoppning och lunginflammation.

Patienten hade ett mekaniskt cirkulationsstöd och var därför i behov av noggranna kontroller av vätskebalansen. Detta missades dock vilket ledde till en allvarlig försämring av hans tillstånd med bland annat sviktande cirkulation. Patienten flyttades till intensivvårdsavdelning där tillståndet förbättrades.

Händelsen anmäls enligt lex Maria eftersom det bedöms ha funnits risk för allvarlig vårdskada. Orsakerna bedöms ha varit bristande kompetens för vård av patienter med mekaniskt cirkulationsstöd, samt brister relaterade till rutiner för kontroll av vätskebalans.

Verksamheten vidtar åtgärder för att minska risken för liknande händelser.

Diarienummer: 2020-KMSUS000394