Brännskada av värmekudde i samband med förlossning

I samband med en utdragen förlossning i juni 2019, Sus i Lund, fick en kvinna i 25-årsåldern smärtlindring i form av ryggbedövning och värmekudde. Efter förlossningen noterades en rodnad på ryggen efter värmekudden och rodnaden utvecklades efter hand till en tredje gradens brännskada som senare infekterades. Såret läkte ut efter behandling.

Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara att det vid tillfället saknades riktlinjer för hur värmekuddar ska hanteras i samband med förlossning. 

Händelsen anmäls enligt lex Maria eftersom patienten bedöms ha drabbats av en allvarlig vårdskada som hade kunnat undvikas.

För att minska risken för upprepning av händelsen har kvinnosjukvården inom Skånes universitetssjukhus tagit fram en riktlinje för hur värmekuddar ska användas som smärtlindring i samband med förlossning. I riktlinjen framgår det tydligt att det inte ska användas värmekudde i samband med ryggbedövning.

 

Diarienummer: 2019-KMSUS001217