Behandling av multiorgansvikt fördröjdes

I september 2019 kom en kvinna i 80-årsåldern in till akutmottagningen i Lund på grund av bröstsmärtor. Det visade sig att patienten hade hjärtsvikt och njursvikt, samt för hög koncentration av hjärtmedicin i kroppen.

I väntan på vårdplats röntgades njurar och lungor, och patienten fick intravenös vätskebehandling. Först efter 24 timmar förflyttades patienten till vårdavdelning och vid den tidpunkten hade hon neurologiska symtom, utbredda blodutgjutningar, skelettmuskelsönderfall, tecken på multiorgansvikt samt betydande obalans mellan vatten och mineraler.

Patienten avled på grund av multiorgansvikt av okänd orsak, kort efter att hon ankom till vårdavdelningen. Det går inte att utesluta att händelseförloppet hade kunnat bli annorlunda med snabbare diagnos och behandling, därför anmäls händelsen enligt lex Maria. Orsakerna till det inträffade bedöms vara relaterade till vårdplatsbrist, brist på ombedömning av diagnos under vistelsen på akutmottagningen, utebliven provtagning samt kunskapsbrist om skelettmuskelsönderfall.

Verksamheten vidtar åtgärder i form av fortsatt arbete med tillgängliga vårdplatser och kompetensutveckling inom området skelettmuskelsönderfall.

Diarienummer: 2020-KMSUS000133