Barn nära få dialys med slangar avsedda för vuxna

Ett barn på drygt två år som i januari 2020 skulle få dialys på Skånes universitetssjukhus var nära att få det med slangar avsedda för vuxna. Att dialysmaskinen hade förberetts med fel blodslangar uppmärksammades direkt när dialysen inleddes.

Barnet skadades inte i samband med händelsen men det förelåg risk för allvarlig vårdskada eftersom de större slangarna skulle ha inneburit att en för stor blodvolym hade förts utanför barnets blodbana.

Orsak till händelsen bedöms ha varit att förpackningarna som de olika blodslangarna ligger i är snarlika, och kontroll av slangar fanns inte med på den då gällande checklistan inför dialys.

För att minska risken för liknande händelser har verksamheten kompletterat checklistan inför dialys för barn. Hyllorna för barn- respektive vuxenslangar har markerats tydligare för att minska risken för förväxling, och leverantören har informerats om händelsen och fått förslag på förbättringar.

Diarienummer: 2020-KMSUS000359