Avled efter komplikationer vid behandling av fotsår

Kvinna i 90-årsåldern med bland annat diabetes fick sår på tån efter att ha brutit höger lilltå.

Under de följande månaderna blev hon omlagd och undersökt av ett stort antal sjuksköterskor och läkare på sin vårdcentral i östra Skåne. Men såret läkte inte. Efter tre månader konstaterade man att hon hade nedsatt cirkulation i foten. Hon blev då remitterad till kärlkirurg som dock inte lyckas förbättra cirkulationen. Till slut fick underbenet amputeras. Men efter en infektion försämrades kvinnan succesivt och avled till slut.

Det stora antalet omläggningar och bedömningar av flera olika sjuksköterskor och läkare har gett dålig kontinuitet vilket möjligen bidragit till att remittering till kärlkirurg blivit fördröjd. Det går inte säkert att fastställa om denna fördröjning påverkat utgången, men det kan inte heller helt uteslutas.

På vårdcentralen har åtgärder för att minska risken att liknande händelser upprepas vidtagits. Arbete med att förbättra kontinuiteten har påbörjats, bland annat genom ökad listning till fast läkare. Såransvarig distriktssköterska ska också utses.

Diarienummer: 2021-KM000019