Ändrat röntgensvar noterades inte
Det ändrade svaret meddelades inte till den remitterande läkaren per telefon som det enligt rutinerna ska göras. När den remitterande läkaren skulle signera röntgensvaret noterades inte ändringen utan detta upptäcktes först några veckor senare. Frakturen hade då läkt och krävde ingen åtgärd.
Händelsen anmäls enligt lex Maria då det inte kan uteslutas att barnet haft mer ont än nödvändigt i och med att frakturen inte blev behandlad med immobilisering. Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara bristande följsamhet till rutiner och verksamheterna vidtar åtgärder relaterat till detta.
Diarienummer: 2021-ANMSUS000380