2009-06-08
En 45-årig kvinna som skulle få dialys på Universitetssjukhuset i Lund fick andningsbesvär sedan dialysapparaten kopplats fel.
Chefläkare Eva Ranklev anmäler nu händelsen till Socialstyrelsen.
Redan när apparaten ställs i ordning larmar den vid flera tillfällen och maskinen startas om. Vid dialysstarten blir patienten orolig och får andningsbesvär. Sjuksköterskan upptäcker att apparaten inte gått i dialysläge, vilket innebär att 45-åringen fått tre liter tunn vätska i stället för dialys.
Felet åtgärdas och efter en kvart har kvinnans tillstånd förbättrats.
Avdelningens egen utredning visar att man inte följt checklistorna för start av dialysapparaten och kontroll efter behandlingsstart, men också att apparaten gått att starta om trots att slangarna satt fel. Nu skärps rutinerna som innebär att man antecknar koder för felmeddelanden och avbryter behandlingen vid tekniskt larm. Vidare skärps gängse rutin att checklistan ska gås igenom omedelbart efter dialysstart av behandlande sjuksköterska och en kollega.
Eftersom patienten riskerade skada anmäler chefläkaren händelsen till Socialstyrelsen. Enligt Lex Maria är vårdgivaren skyldig anmäla händelser där patienten utsatts för skada eller risk för skada som följd av den vård hon fått. Syftet är att säkra kvalitén i hälso- och sjukvården – inte att söka syndabockar.
De händelser som leder till anmälan har också ett mer eller mindre stort allmänintresse. Jag bifogar därför chefläkare Eva Ranklevs anmälan till Socialstyrelsen.
Eva Ranklev har telefon 046-17 15 51 eller 0703-27 00 43.
Text
Per Längby, presskontakt
Universitetssjukhuset i Lund
046-17 12 53, 0706-17 12 53