I sjukfallsstatistik (> 60 dgr, 2003) diagnoser: nacke/axlar 8 %, ländrygg 9 % och övriga rörelseapparaten 18 % = summa 35 %, samt generell smärta (till exempel fibromyalgi) 6 %.
Allmänt
Ange föreskrift (saknas i 24 %)!
Gör alltid personlig undersökning (regel enligt SoS), statustagning (själv och/eller annan mer kompetent), upprepa status.
Ange funktionsförmågan, nedsättning / påverkan.
Deltidssjukskrivning är normen.
Prognos svårbedömd, nya rön till exempel avseende artros (ej obevekligt progressiv åkomma, kan ”gå över”, men ofta oscillerande förlopp).
”Renodling” (enligt 1995) – bedöm sjukdom/skada oberoende av arbetsmarknadsmässiga, sociala (semester etc) och liknande aspekter.
Sjukskrivning passiviserar – ”if you don´t use it, you lose it”!
Jämför arbetsrelaterat - arbetsrelevant.
Kommunicera och informera patienten om tillståndet, avgörande viktigt.
Axlar
Gör axelstatus – lär undersökningsteknik!
Viktigt med axeldiagnostik!
Hälften av alla som söker primärvården för axelsmärtor har subacromiell impingement med positivt Hawkins sign.
”Alla” axlar skall ha de genialiskt enkla, effektiva och smärtlindrande rotatorkuffövningarna inåt- respektive utåtrotation med gummiexpander och armbågen intill sidan.
Träning rekommenderas (inklusive abduktionsuttag med kvarhållen stretch 20-30 sekunder) trots viss smärtreaktion (i alla fall accepteras 20 på en 100 VAS-skala).
Impingementpatienterna har ofta full funktion och styrka i belastningar nedom horisontalplanet.
Knän
Knäundersökningsteknik viktigt, gör status alltid.
Alla knäåkommor skall ha enkelt quadricepsträningsprogram med isometriska och dynamiska slutextensionsövningar.
Den vanligaste knäåkomman är PFA / patellalgi – tidigare felaktigt kallad ”chondromalacia patellae” (smärtan har nästan aldrig med brosket att göra).
Artros den vanligaste ledsjukdomen alla kategorier och numera oftast i knäna.
Använd aldrig beteckningen ”förslitning” för artros – är helt felaktigt, tvärtom är det visat mindre artros hos personer även med kraftig aktivitet under mycket lång tid.
Inget samband mellan arbetets ”tyngd” och artros.
Artros är ingen obönhörligt progressiv åkomma utan utvecklingen kan avstanna helt, men ofta ett svängande förlopp med synovitperioder.
Inaktivitet ger muskelminskning (snabbt) och brosknedbrytning (snabbt).
Fysisk aktivitet är den enda visade säkra smärtlindrande behandlingen.
Viktreduktion ger smärtlindring, signifikant för > 5 kg viktminskning.
Svagt eller inget samband mellan röntgenförändringarna och artrossymptom, vanligt även hos personer utan symptom.
Cykling är ofta ren behandling för knäåkommor.
Ryggar
Gör manuell ryggundersökning noggrant.
Benämn heller aldrig spondyloartros som ”utsliten rygg”!
Graden av radiologiska förändringar svagt eller inget samband med smärtor och problem i ryggen även på datortomografi och MR (magnetkamera).
Det finns t.ex. en signifikant andel i befolkningen som går med (även stora) diskbråck (upptäckta en passent) utan några som helst symptom.
Inga hållbara bevis för att hårt kroppsarbete skulle ge eller påskynda nerbrytnings- eller åldersförändringar i ryggen.
Inget samband visat mellan belastningen på arbetsplatsen och akut ryggsmärta.
”Ergonomifällan” = snarare sämre med för lite belastning av ryggen.
Aktivitet reducerar smärtan - stilla- eller sängläge > 2 dagar kontraindicerat.
Akut ryggsmärta behandlas lämpligen med kryckkäppar, uppegående, korsett och rejäl analgetika initialt med snabb nertrappning, ofta remiss sjukgymnast.
Röntgen om ryggont > 3 veckor (osteoporoskompression, tumör/metastas).
Acceptabelt med viss smärtreaktion under rehabiliteringen, precis som för patellagi/PFA, med angivelse 20 på en 100 VAS-skala, då tappar man mindre tempo och recidivfrekvensen efterföljande året visat mindre.
Arbetstrivseln kraftigaste faktorn avseende ryggsmärtor, mindre smärtor om inflytande över sin arbetssituation.
Ekonomiska faktorer spelar en tydlig roll för ryggsjukligheten och durationen.
Sensmärtor
Långdragna sensmärtor, till exempel i hälsenan, är nästan aldrig ”inflammation”, därför meningslöst med antiinflammatorisk medicinering. Oftast istället paratendinos med smärtreaktion via perivaskulära innervationen. ”Achillestendinit” därför en olycklig term.
Gäller även envisa smärttillstånd i patellarsenan (jumper´s knee), rotatorkuffen vid impingement (”supraspinatustendinit” finns nästan inte!), epikondylalgierna tennisarmbåge respektive golfarmbåge.
Saknar inflammatoriska celler i smärtområdet och har normal prostaglandin E 2-nivå, liksom avsaknad av andra inflammatoriska tecken.
Ge inte lokal kortisoninjektion, ej NSAID, ej ”vila” och ej klackförhöjning (förkortar hälsenan) utan i modern behandlingsarsenal ingår träningsanpassning, excentrisk muskelträning (”omvänd tåhävning” på trappkant), stretching dagligen, individuella fotinlägg samt operation för motsträviga fall, men vänta ej för länge då (inom 3-6 månader!).
Achillessenrupturer kommer ofta som en blixt från klar himmel – bara 10-15 % har haft några symptom i hälsenan innan.
Sven-Anders Sölveborn
Överläkare i ortopedi