Prostatacancer - utredning och behandling av avancerad prostatacancer

  • Grunderna för utredning och behandling av avancerad prostatacancer finns angivna i regionalt vårdprogram. Detta PM omfattar lokala riktlinjer för hur vi skall hantera patienterna under vårdprocessen på kliniken.

 Tre Patientgrupper med avancerad prostatacancer; 
1. Patienter med påvisade/misstanke på metastaser och/eller PSA >20
2. Patienter med stigande PSA efter radikal prostatektomi eller strålbehandling
3. Stigande PSA under pågående hormon behandling = kastrationsresistens

Patient grupp 1

  • Läkarbesök inom fyra veckor för eventuell biopsi, information och diskussion kring behandling. Skelettscintigrafi beställs.
  • I samband med detta besök skall visitkort med hur man når Kontaktsjuksköterska delas ut. Där framgår de telefontider fyra dagar i veckan, som bemannas av någon kontaktsköterska. Varje patient skall också tilldelas en specifik kontaktsköterska för besök, injektioner, information mm.
  • Återbesök sker efter tre veckor för eventuellt PAD-info och under denna väntetid skall skelettscintigrafi ha utförts. Om ingen metastasering påvisas skall kurativt syftande behandling av primärtumören (operation/strålning) övervägas. Hormonbehandling (HT) startas antingen via kontaktsjuksköterska eller via distriktssköterska.
  • Vid hormonbehandling sker uppföljning med läkarbesök efter 4 månader för utvärdering av HT med b-prov Hb, Kreatinin, ALP, PSA och s-testosteron. Om bristande effekt lokalt skall strålbehandling övervägas, eventuellt efter diskussion på uro-onk konferens. Vid insättande av kastrationsbehandling och anamnes på osteoporos eller höft/handledsfraktur ges Prolia (Denosumab) 60mg s.c. var 6:e månad, eventuellt efter bentäthetsmätning.
  • Vid stabil sjukdom med lågt PSA sker uppföljning via kontaktsjuksköterska, den gröna återbesökslappen fylls då i där det framgår när nästa besök hos kontaktsjuksköterska sker och vilka prover som tas före.
  • Alternativt skrivs remiss till Vårdcentral med kontroll var 6:e mån med Hb, Kreatinin, ALP, PSA, där det också framgår när återremittering skall ske.

 
Patientgrupp 2

  • Pat kontrolleras via kontaktsjuksköterska, när PSA stigit i två värden med 1-3 månaders mellanrum efter operation eller PSA-nadir + 2,0 efter strålbehandling bokas besök till läkare för diskussion med nytt PSA före besöket.
  • PSA dubbleringstid beräknas, program finns på nätet (www.nomograms.org)
  • Vid läkarbesök skall ställning tas till om det rör sig om lokalt eller fjärrecidiv
  • Standardbehandling är strålbehandling vid misstanke lokalrecidiv efter operation. Bicalutamide monoterapi ges vid misstanke på fjärrecidiv utan påvisade skelettmetastaser.
  • Information ges om möjlighet att delta i studie (t.ex. SPCG-14). Patientinformation delas i så fall ut och kontakt med forskningssköterska Ulla Lindström tas för inplanering av screeningbesök.
  • Om lång förväntad överlevnad och PSA>0,5 där experimentell kompletterande kurativ behandling övervägs görs PET-CT med cholin. Exempel på sådan behandling är kryoterapi vid påvisat lokalrecidiv efter strålbehandling eller lymfkörtelutrymning på tidigare radikalopererad patient som ej utrymts i samband med op.
  • Diskussion på Uro-onk konferens vid tveksamhet eller om kompletterande kurativ behandling är aktuell.

 
Patientgrupp 3

  • Pat går hos kontaktsjuksköterska eller kommer på remiss.
  • Definition; tre stigande PSA-värden till >10ng/ml och s-testosteron <1,0
  • Om PSA > 10 eller symtom beställs skelettscintigrafi
  • Läkarbesök för information om eventuell metastasering, klinisk undersökning för bedömning av lokal progress samt behandlingsdiskussion.
  • Information ges om möjlighet att delta i studie på nya typer av hormonbehandling, Kontakta forskningssköterska Ulla Lindström för mer info.
  • Vid snabbt stigande PSA eller symtom i senare skede kontaktas på nytt Urolog/Onkolog för ställningstagande till palliativ RT och/eller Taxotere
  • Om patienterna följs i primärvården ska Urolog/Onkolog konsulteras vid symtom eller snabbt stigande PSA och patienten utvärderas för palliativ RT och/eller Taxotere.
  • Vid lytisk metastasering, patologisk fraktur eller symtomgivande metastas bör Xgeva (Denosumab) 120mg s.c. var 4:e vecka övervägas. Samtidig substitution med D-vitamin/calcium ges, t ex Ideos 1 tabl dagligen. OBS tandsanering före behandling pga risk för osteonekros i käken. Kontroll av s-calcium före varje dos. Njurfunktion påverkas ej.
  • Vid progress efter docetaxel behandling är T Zytiga® (abiraterone) godkänt, rekommenderas även av TLV. Förskrivning har skett som klinikläkemedel varvid läkemedlet delas ut på mottagningen, men detta är stoppat för tillfället då extra pengar ej skjutits till. Förhandlingar pågår med företaget om rabatt avtal. Tills vidare kan Zytiga skrivas ut på recept men utan rabatt, kostnad cirka 30 000 per månad, som patienten får betala själv.
  • Beslut om behandling med Zytiga® tas tills vidare på Uro-onk konferens och skall dokumenteras i journalen. Någorlunda färsk metastasutredning skall finnas (skelettscint, CT thorax-buk). Doseringen är 4 tabl à 250 mg en gång dagligen och får ej tas med mat (risk för ökat upptag). Samtidigt ges Prednisolon 10mg dagl. OBS! kontroll av leverenzymer före behandling och varannan vecka första tre månaderna, därefter en gång per månad. Blodtryck, s-kalium och klinisk vätskeretention kontrolleras innan behandling och därefter en gång i månaden via kontaktsjuksköterska. Utvärdering och eventuell utsättning efter tre månader om klinisk progress.
  • Remiss till ASIH eller kontakt med hem-sjuksköterska via telefon när sjukvårdande åtgärd behövs i hemmet. Remissen ställs till ASIH-L (Lund), M (Malmö), Y (Ystad) eller T (Trelleborg) beroende på bostadsort. Ansvarig är primärvårdsläkare, remiss även till VC. Hemsjuksköterskan kan temporärt stötta i avvaktan på anslutning till SAH/Hospice där detta finns tillgängligt.