Direktiv nr 74
Skapat 101229
Reviderat 110113, 110302, 110401,110613 och 111018
Syfte
Enligt Hälso- och Sjukvårdslagen föreligger skyldighet att dokumentera anamnes, undersökningar och åtgärder som utförs på patient på hämtplats samt under transport. För dokumentation används Region Skånes Ambulansjournal. Uppdraget är inte avslutat förrän full dokumentation finns.
Genomförande
Region Skånes Ambulansjournal består av två delar som är sammanförda i ett dokument:
1. Akutjournal ambulans upprättas vid varje tilldelat uppdrag och där dokumenteras främst ambulanslogistiska uppgifter, men även kompletterande uppgifter.
Läkemedel och vitalparametrar skall inte dokumenteras i Akutjournal ambulans.
2. Akutjournal enligt METTS där bl.a. anamnes, status, bedömning, vidtagna åtgärder och läkemedel dokumenteras. I akutjournal enligt METTS fylls alltid in uppgift om MA och SL även vid uppdrag utan patient, t.ex. ”bomtur”, passning, automatlarm eller assistans till annan ambulans. Vi uppdrag utan patient fylls i övrigt inga uppgifter in i METTS-journalen.
Ambulansjournalen skall omedelbart upprättas vid tilldelat uppdrag.
Första bladet i Akutjournal ambulans och Akutjournal enligt METTS är original och skall följa patienten. Andra bladet skall skickas till RSPC senast inom en vecka. Tredje bladet skall förvaras hos entreprenören.
Hur dokumentationen skall göras framgår av Manual RS Ambulansjournal.
Efter varje avslutat tilldelat uppdrag skall, senast under pågående arbetspass, delar av Akutjournal ambulans föras in i ISPASS för att möjliggöra debitering av utomlänspatienter och annan uppföljning. (Se direktiv 90 ISPASS - uppdragsrapport)
Barn
Vid uppdrag där patienten är barn (<18 är) görs inte triage enligt METTS men journalen används i övrigt som vanligt. På barn skrivs de initiala vitalparametrarna in på ordinarie plats men övriga rutor för triage och process används ej (se bild). Anmärkning: i dokumentet är det en länk till bilden nedan.
Triage
Vuxna patienter skall triageras enligt METTS vid alla uppdrag, dock med följande undantag:
1. Patient som transporteras mellan olika sjukhusavdelningar.
2. Patient som transporteras från vårdinrättning till ordinarie eller kommunalt boende alternativt till Hospice.
3. Patient som transporteras från akutmottagning på akutsjukhus till närsjukhus.
Även på dessa patienter skall dock Akutjournal enligt METTS upprättas och fält 7,8 och 9 enligt Manual ambulansjournal (se bild) skall alltid fyllas i. Övriga fält används efter behov för att dokumentera uppdraget.
Om patientens tillstånd försämras under transporten skall triage enligt METTS ske. Se bild.
Innan kontakt tas med Regionalt Läkarstöd skall triage enligt METTS göras.
Vid multitrauma (ESS 39) förs Akutjournal enligt METTS på sedvanligt sätt. Om patienten inte blir röd eller orange enligt ESS 39 görs fortsatt triage enligt det mest tillämpliga trauma- ESSet (30-35 och 37) då det annars finns risk att patienter som blir röda eller orange enligt ESS 30-35 och 37 annars missas.
Medicinsk ansvarig – MA
• Tillser att relevanta journaluppgifter om patientens tillstånd och behandling dokumenteras enligt Manual RS Ambulansjournal.
• Ansvarar för och signerar alltid, journalen.
• Gör preliminär bedömning - PBD, samt väljer ESS och prioritet enligt METTS.
• Tillser att originaljournalen lämnas till nästa vårdinstans och att kopior tas till stationen. (Entreprenören ansvarar för att kopia skickas till RSPC.)
• Kontaktar regionalt läkarstöd vid behov och alltid vid de tillfällen då patienten inte bedöms behöva medfölja eller vägrar medfölja, samt tillser att kontakten dokumenteras i journalen. •
•Tillser att vid vidtagna nödåtgärder rapporteras i särskild avvikelserapport.
•Ansvarar för att hjärtsoppsrapport skickas till Nationellt register för hjärtstopp utanför sjukhus i de fall HLR startats av ambulansteamet eller innan teamets ankomst.
Sjukvårdsledare – SL
• Kan på anmodan av MA föra journal och skall i sådant fall också signera journalen.
Hänvisningar:
Hälso- och sjukvårdslagen
Patientdatalagen
Patientsäkerhetslagen (som fr o m 2011-01-01 ersätter LYHS – Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.)
Poul Kongstad Göran Harysson
Klinikchef RSPC Regional ambulanschef /Drift/Teknik